308nm准分子激光治疗白癜风进展研究报告

[摘　要] 由氯化氙准分子激光器发出的308 nm准分子激光,具有选择性作用于病变皮损、方便、高效、不良反应小的特点,近来在白癜风治疗中取得了显著效果,并为较多的患者所接受,本文简单综述该激光在白癜风治疗中的应用进展。

[关键词] 　308 nm准分子激光;白癜风
[中图分类号] 　R 758. 4; R 318. 51　　　
[文献标识码] 　A　　
[文章编号] 　1001 - 7089 (2006) 08 - 0507 - 03
　　白癜风是一种常见的后天性的皮肤疾病,现行的治疗方法繁多,包括全身、局部激素治疗,免疫调节剂治疗,外科手术治疗和中医药治疗,其中光疗法是最有效的治疗方法之一。1975 年PUVA(补骨脂素光化学疗法)开始用于治疗银屑病、白癜风等皮肤病。1981 年Parrish和Jaenicke实验发现波长在300～313 nm之间的UVB (中波紫外线)治疗银屑病最有效,建立在此理论基础上的窄谱UVB(NB2UVB, 311 nm)疗法治疗银屑病取得了比传统疗法更为优越的疗效[ 1 ]。1997年Bonis在治疗银屑病的过程中发现308nm XeCl准分子激光比NB2UVB 更为有效,表明该激光比窄谱UVB 优越[ 2 ]。2001年Bonis等又将308 nm准分子激光应用于一例24岁女性白癜风患者的临床治疗研究,结果发现308 nm准分子激光的治疗效果更为确切
[ 3 ]。308 nm准分子激光的高效、安全及可选择性作用于病变皮损等特点,使其成为白癜风光疗的最佳选择。
[作者单位] 　第四军医大学西京医院皮肤科,陕西西安　710032
[作者简介] 　李泓馨( 1981 - ) ,女,黑龙江省牡丹江人,硕士研究生,主要从事为黑素细胞及其肿瘤的研究。
[通讯作者] 　高天文, E2mail: gaotw@fmmu.edu. cn.

1　308 nm准分子激光的特性
目前用于皮肤科临床治疗的308 nm准分子激光是准分子激光的一种,即氯化氙(XeCl)准分子激光,属连续的脉冲气体激光,其波长在UVB范围内,脉冲宽度一般为l0～30 ns左右。临床上治疗用的激光发射器有Xtrac ( PhotoMedex,USA ) [ 4～6 ]、Lambda Physics LPX105E[ 2, 3, 7, 8 ]以及其他类型的发射器[ 9 ] ,常包括XeCl气体系统,由于XeCl二聚体由惰性气体氙(最外层有8个电子)和卤素氯(最外层有7个电子)组成,在电流激活时以结合状态存在,而发出脉冲式激光。不同的激光发射器参数略有不同,以Xtrac AL7000为例,其所发308 nm 激光脉宽为30 ns,重复频率为154 Hz,单脉冲能量密度为2～3 mJ / cm2 ,采用液体光导光纤传输激光,可形成2 cm ×2 cm的方形光斑,在治疗过程中可根据需要调整光斑或选择合适的剂量以达到最佳治疗效果。临床用各型激光发射器均操作方便,操作者可以手持发射,手柄仅在皮损上移动,均匀照射所有皮损,也可固定于一个部位照射一段时间后,移至临近部位。

2　作用机制

目前白癜风的病因和发病机制仍不十分明确,有很多假说来解释各种临床表现。308 nm准分子激光用于治疗白癜风的机制可能与T细胞凋亡有关。Bian2chi等[ 10 ]通过免疫组化方法显示308 nm准分子激光能够清除皮损处浸润的T淋巴细胞。Novak 等[ 7 ] 研究发现, 308 nm准分子激光可促使白癜风皮损内活化的T细胞凋亡。其作用明显,比窄波紫外线引起凋亡的能力要显著。照射后可以使T细胞发生凋亡从而使皮损不仅在肉眼水平上完全消失,且在微观水平上其组织结构也恢复正常。白癜风是以选择性的黑色素细胞破坏为特征的,很可能与自身免疫反应有关。窄谱中波紫外线(NB2UVB )可能具有使细胞和自身体液免疫的免疫调节作用,这个作用可稳定脱色素进程[ 11 ] 。此外,窄谱中波紫外线也被广泛认同于与PUVA (补骨脂素光化学疗法)的疗效相似,可刺激残存的黑素细胞聚集于外周毛囊外根鞘[ 11 ]。黑素细胞有丝分裂, 黑素生成及其移动,常受到各种细胞因子和炎症介质的诱导,其中包括,白细胞介素1,肿瘤坏死因子α,以及白三烯C4。最近的研究表明,在接受UVB照射后,各种细胞因子以及炎症介质有所增加,提示这是UVB 诱导色素恢复的一种的机制[ 12, 13 ]。虽暂无308 nm 准分子激光在此方面的报道,但其波长属于UVB 的范畴,这提示其亦有可能通过增加细胞因子或者炎性介质来实现治疗作用。
中国皮肤性病学杂志2006年8月第20卷第8期　　Chin J Derm Venereol,Aug. 2006,Vol. 20,No. 8 ·507·

3　临床应用现状
3. 1　适应范围　与NB2UVB和PUVA不同, 308 nm 准分子激光采用光斑治疗,对白斑的可选择性高。更有意义的是,同一患者不同部位的白斑对光的敏感度有很大差异,光斑治疗非常有利于有选择性地增加不同病变部位的治疗剂量。这种高选择性的光斑治疗,既能提高治疗效果,又能避免损伤周围的正常皮肤,从而削弱了紫外线在表皮的累积效应,在一定程度上降低了光疗的不良反应(如光老化、皮肤肿瘤的危险性) 。目前308 nm准分子激光的光斑直径可达数厘米,这样一方面利于对皮损进行均匀照射,另一方面也使得治疗较大面积皮损患者变得方便快捷。308 nm准分子激光作用于皮损部位,安全有效,临床上能够在更短时间内改善症状,尤其适用于皮损面积不大但对一般治疗反应不佳的患者。

3. 2　临床应用　308 nm准分子激光在临床上一经用于白癜风的治疗,就显示其疗效好,见效快的优点。Spencer等[ 14 ]对18例白癜风患者的29处皮损用308nm准分子激光治疗,每周3次,共12次。结果显示,在完成6次治疗的12例患者的23处皮损中,有13处皮损有明显的色素恢复;完成12次治疗的6例患者的11处皮损中, 9处有明显的色素恢复,其中3处皮损色素恢复面积超过25% , 2处超过75% ,对照处皮损则无变化。在治疗过程中作者发现,皮肤为Ⅲ ～Ⅳ型的患者疗效最好。Esposito等对24例病人进行每周2次,共9个月的308 nm准分子激光治疗,平均剂量100～400 mJ / cm2 ,平均治疗次数为20次(最少为5次,最多为58次) ,疗效显著。其中有7例患者色素恢复大于75%。6例色素恢复在25%～75%之间,另外还有6例色素恢复小于25%。并且该疗效在接下来的12个月随访中病情稳定[ 4 ] 。Taneja 等[ 6 ] 通过12周,最高治疗次数为60 次,初始剂量为100 mJ / cm2 ,增量为10% ～25%的靶向治疗局限型白癜风,发现面部皮损恢复最为理想,其次为腋窝,而手、脚部疗效没有上述部位理想。传统紫外线疗法的一些经验表明,高剂量的照射比低剂量能使皮损消退更快,由于正常皮肤的不耐受,较高剂量的应用受到限制。与传统的光疗相比, 308nm准分子激光具有2个优点: ①只针对病变局部,不累及周围正常皮肤; ② 功率高, 能量释放快。Hong 等[ 5 ] 比较了308 nm准分子激光和NB2UVB治疗白癜风的短期疗效,该研究选取8 例患者共23处对称性皮损,分别采用308nm准分子激光和NB2UVB治疗,每周2次,最多约20次,结果发现308 nm准分子激光治疗约5～10次后有17处皮损出现色素沉着,对照组仅5处,对白斑色素恢复情况进行评分,结果发现308 nm准分子激光疗效明显高于NB2UVB治疗组。Hofer等在对14例病人为期12周的研究中认为,色素恢复最快发生于治疗每周照射3次,但最终的色素恢复完全依赖于总治疗次数, 而并非是治疗频率。最初治疗剂量为50 mJ / cm2 , 小于308nm准分子激光的最小红斑量值,根据前一次治疗的红斑反应情况,在下一次治疗过程中增加UV 的剂量。在治疗第6周时,每周照射1次的患者病损处的色素恢复为8% ,每周照射2次的患者色素恢复为23% ,每周照射3 次的患者病损处色素恢复为62%。在治疗第12周时,色素恢复分别为46% , 62%和69%[ 9 ]。Os2tovari研究发现308 nm准分子激光治疗与年龄,性别,皮肤类型,最小红斑量以及白癜风病程病没有相关性,在紫外线敏感区域,使用准分子激光治疗白癜风可以达到符合美学的理想疗效[ 15 ]。激光损伤阈值与肤色有很大关系,即使都是黄种人,肤色偏黑与偏白的量效曲线亦有差别。对于紫外激光,由于还存在个体光化反应敏感性的差别,因此剂量反应个体差异就十分明显,有些人可能非常敏感,有些人则可能全无反应。

3. 3　联合应用　Passeron比较了单独使用308 nm准分子激光和308 nm准分子激光与免疫抑制剂联合使用的效果。发现在紫外线非敏感区域(如骨性突起部位和肢端) ,联合使用0. 1%他克莫司软膏( tacrolimus ointment) 比单独使用308nm准分子激光的作用更加明显,而在紫外线敏感区域(如面部,颈部,躯干和四肢) ,单独使用308 nm 准分子激光已被广泛认同具有良好的功效和耐受。A 病损组每周接受2次照射,首次剂量为50mJ / cm2 ,小于308 nm准分子激光的最小红斑量值, 每隔1 次治疗增加50 mJ /cm2 ,并且2次/d使用0. 1%的免疫抑制剂。B病损组单纯使用308 nm准分子激光。照射24次后,A病损组中70%的病人和B病损组中20%的病人出现了大于75%的色素恢复率,而在紫外线敏感区域中A病损组77%的病人出现了大于或等于75%的色素恢复率,而B病损组却只有57%的病人出现了相同的色素恢复率。在典型的紫外线非敏感区域,A病损组中有60%的病人出现了大于或等75%的色素恢复率,而B病损组确没有出现色素恢复[ 16 ]。其中对照组皮损没有变化。

3. 4　适应症和禁忌症　目前文献中所治疗的大部分患者都是临床处于稳定期的患者,因此308 nm准分子激光的主要适应症还是静止期白癜风患者,特别是面积相对较小患者,对于大面积患者,则应该推荐全身性光疗或其他疗法,其禁忌症则应该与其他光疗的禁忌症相同。

3. 5　副作用　308 nm准分子激光的主要副作用是治疗部位的红斑,有学者认为50%红斑发生率几率的剂量阈值为69. 21 mJ / cm2 ,其发生率的个体差异非常显著[ 17 ]。同时也会出现水疱,尤其是在应用较高剂量时。导致皮肤癌尤其是恶性黑素瘤的危险性只要应用紫外线就存在并且随着累积照射剂量的增加而增加。但有学者研究认为在大大超出损伤阈限的剂量下, 308 nm准分子激光并未诱发细胞的恶性转化,在低于损伤阈限的剂量内是否可引起细胞变异,尚需进一步实验探讨[ 18 ]。但311 nm窄波紫外线被证明其致癌的危险性远远低于PU2VA,而308 nm准分子激光治疗白癜风的累积照射剂量远低于窄波紫外线疗法。

4　讨论

308 nm准分子激光治疗白癜风可以达到美学上的合理疗效,与传统的紫外线疗法相比,它需要的治疗次数和累积照射剂量更少且患者的依从性好,副作用小,安全,可靠,光毒性少,色素恢复均匀和治疗时间短等优点,在临床上多次被证明具有比PUVA和窄波紫外线更好的疗效,色素快速再生且维持更长久。

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